Das Leben findet draussen statt

Fallbeispiel zur Behandlung einer Angststörung

(Agoraphobie ohne Panikstörung)

F. starrt auf die Wände ihrer Wohnung. Es ist still. Das Leben findet draußen statt. Seit 2 Wochen ist ihre Wohnung für sie endgültig zum bedrückenden Gefängnis geworden.
Die 34jährige Arzthelferin wird wegen depressiver Verstimmungen in eine Klinik eingewiesen. Dort vertraut sie der Therapeutin an, dass sie in den letzten Monaten so bedrückt sei, weil sie ständig Angst habe, ihren Harndrang nicht kontrollieren zu können und öffentlich in die Hose zu machen. Es ist ihr noch nie wirklich passiert. Und solange sie sich zu Hause – in Sicherheit – befindet, kommt ihr diese Befürchtung manchmal selbst unsinnig vor. Aber sobald sie unterwegs ist, beherrscht die Angst ihr Denken. Sie trifft dann Vorkehrungen, um sich vor dem gefürchteten peinlichen Ereignis zu bewahren: ständig trägt sie Slipeinlagen, geht niemals weit von ihrer Wohnung weg, trinkt kaum noch etwas und hat ihren Arbeitsplatz unter Vorwänden so umgeräumt, das sie näher an der Toilette sitzt. Zwei Wochen vor ihrer Einweisung in die Klinik ließ sie sich krankschreiben, weil ihre Angst so groß geworden war, dass sie nicht mehr zu ihrem Arbeitsplatz gehen konnte.
Der Teufelskreis der Angst
Ein hohes Stressniveau im Alltag ist der Boden auf dem Angstsymptome gedeihen können. Je angespannter Sie sind, umso stärker ist Ihr Körper in Aufruhr. Das macht sich durch Herzklopfen, Unruhe, Schweißausbrüche und manchmal auch Harndrang bemerkbar. Für die Aufrechterhaltung und die Ausbreitung von Angst sind dann im Wesentlichen zwei Faktoren verantwortlich: Katastrophengedanken und die Vermeidung von bedrohlich erscheinenden Situationen.
Der Katastrophengedanke
Wenn Sie den ganzen Tag daran denken, in die Hose zu pinkeln – unabhängig davon, ob Ihnen je so etwas passiert ist – haben Sie Angst davor – Angst in Erwartung der Situation. Und wenn Sie wirklich irgendwann einmal in die Hose gemacht haben, wird alles noch viel, viel schlimmer. Dann können Sie an gar nichts anderes mehr denken, Sie haben panische Angst. Was einmal passiert ist, kann immer wieder geschehen. Die Vorstellung ist In ihrem Kopf: Mitten im Supermarkt, bei Aldi mache ich in die Hose. Dann steigen Angst und Scham auf, so als wäre Ihnen dieses Missgeschick wirklich passiert. Die Angst ist nicht mehr nur im Kopf, sie zeigt sich körperlich: Schweiß, Schwindel, Herzrasen, Harndrang.
Vermeidung
Aufgrund dieser vorweggenommenen Angst, die in Ihrem Kopf, und nur dort entstanden ist, entscheiden Sie sich, gar nicht erst auszuprobieren, was tatsächlich geschehen würde. Kein Wunder, wer will schon ausprobieren, ob er sein Wasser halten kann oder nicht. Am besten ist es zu Hause in der Nähe der Toilette. Dann verschwindet die Angst. Sie sind in Sicherheit. Aber dann müssen Sie wieder zur Arbeit, Ihr Kind von der Schule abholen, und Alles geht vorn vorne los. Das ist zermürbend, zehrt an Ihren Kräften. Irgendwann haben Sie von der Angst genug. Sie gehen nicht mehr ins Kino. Sie werden ihre Mutter bitten, für sie zum Einkaufen zu gehen. Sie gehen nicht mehr zu Ihrem Arbeitsplatz. Sie vermeiden alles, was Sie in die angstbesetzte Situation zwingt. Sie bleiben alleine zu Hause, in der sicheren Nähe der Toilette.
Die Folgen dieses Vermeidungsverhaltens sind fatal. Die Gefahrengedanken bleiben weiter bestehen. Sie werden zu Überzeugungen: Sobald ich das Haus verlasse, werde ich in die Hose machen. Eine Überprüfung in der Realität findet nicht mehr statt, korrigierende Erfahrungen sind nicht möglich. Denn diese einseitige, auf die drohende Katastrophe eingegrenzte Vorstellung hindert Sie daran, andere Erfahrungen zu machen: in aller Regel können sie warten, bis Sie eine Toilette gefunden haben.
Die Vermeidung verhindert noch eine wichtige Erfahrung: Jede, auch die qualvollste und heftigste Angstreaktion lässt irgendwann nach, wenn die gefürchtete Katastrophe nicht eintritt.
Die Konfrontationsbehandlung
Der einzige Weg aus der Angst führt durch die Angst hindurch! Erfolgreiche Angstbewältigung setzt immer eine Konfrontation mit der Angst voraus. Denn nur, wenn Sie Angst haben, können Sie diese aktiv bewältigen lernen. Und nur dann können Sie auch erleben, dass Ihre Angst deutlich nachlässt. Deshalb ist die sogenannte Konfrontationsbehandlung in vielen Fällen eine äußerst wirksame Methode zum Abbau von Ängsten. Dabei werden Sie in verschiedener Form (in der Vorstellung oder real) gefürchteten Situationen oder Objekten ausgesetzt. Manchmal wird diese Behandlung durch ein Angstbewältigungstraining ergänzt. Hier erlernen Sie verschiedene Techniken, um das Ausmaß ihrer Angstreaktion zu kontrollieren und damit zu reduzieren. Dies geschieht zum Beispiel mit Hilfe von Entspannungsverfahren, Vorstellungsübungen oder gezielt eingesetzten Stressbewältigungsgedanken, die dazu dienen, das Anspannungsniveau in Angstsituationen aktiv zu senken.
Zur Vorbereitung arbeitete ich mit F. alle ihre Befürchtungen genau heraus: Ich werde die Toilette nicht rechtzeitig erreichen. Alle werden mich anstarren. Sobald ich etwas trinke, verliere ich die Kontrolle über meine Blase.
Im zweiten Schritt stellte F. akribisch alle Vermeidungsstrategien, die sie aufgebaut hatte, in einer Liste zusammen. Schließlich erstellte sie eine Liste der von ihr als bedrohlich eingestuften Situationen, die sie nach dem jeweiligen Grad der Angst ordnete.
F. willigte nur mit großem Unbehagen ein, einige ihrer Befürchtungen in der Realität zu überprüfen. Sie führte zum Beispiel Buch darüber, wie oft sie tatsächlich die Toilette aufsuchen musste, wenn sie Flüssigkeit zu sich genommen hatte, und wie lange es vom Trinken bis zur Blasenentleerung dauerte. Anschließend wies ich sie an, bei auftretendem Harndrang eine zeitlang zu warten, bis sie die Toilette aufsuchte. In der Therapiesitzung selbst hatten wir immer eine Thermoskanne mit Tee auf dem kleinen Tisch stehen. Und wir tranken Kräutertee aus großen Tassen. So konnten wir beide hautnah erleben, wie sich ihre Befürchtungen auswirkten. Sobald sie getrunken hatte, begannen sich die Katastrophenbilder in ihr auszubreiten. Die Toilette befand sich ganz am Ende des Gangs. Sie rutschte unruhig auf dem Stuhl hin und her, begann zu zittern. Wir besprachen genau, was sie dachte, was sie fühlte und wie ihr Körper auf ihre Gefahrengedanken reagierte. Nachdem wir etwa zehn Minuten alle ihre Reaktionen genau auf einer Tafel in meinem Behandlungsraum protokolliert hatten, gingen wir das Wagnis ein: Ganz langsam gingen wir gemeinsam in Richtung Toilette. Auf dem Weg dahin ließ ich mir genau erzählen, was in ihr vorging. Ich machte F. darauf aufmerksam, dass ich auf die Uhr geschaut hatte: Fünfzehn lange Minuten waren vergangen. Die ganze Zeit war sie hundertprozentig überzeugt, dass sie nicht mehr genügend Zeit haben würde, den rettenden Ort zu erreichen. Erschöpft beendeten wir die Therapiestunde. Wir waren beide froh, dass sie diese Erfahrung bewusst gemacht hatte. Im Rahmen solcher Verhaltensexperimente stellte sie erstaunt fest, dass sie viel seltener zur Toilette gehen musste, als sie befürchtet hatte und vor allem, dass sie immer noch genug Zeit hatte, auch wenn sie nicht sofort eine Toilette aufsuchen konnte. Auf dieser Grundlage begann sie – entsprechend ihrer persönlichen Liste angstauslösender Situationen – Spaziergänge zu unternehmen und dabei auf alle sicherheitsstiftenden Maßnahmen zu verzichten. Sie willigte ein, die Slipeinlage zu Hause zu lassen, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen und Orte aufzusuchen, wo es keine Toilette gibt. Diese Übungen kosteten Sie eine große Überwindung. Sie traute ihrem Körper nicht. Vor und zu Beginn der Übungen wurde sie deshalb von sehr großer Angst und qualvollen Schamgefühlen geplagt. Jedes Mal führte sie ein Protokoll. So konnte sie in ihrem Tagebuch schwarz auf weiß sehen: Heute war ich eine halbe Stunde im Park unterwegs. Vorher habe ich zwei Tassen Tee getrunken. Ich habe mich nicht abgelenkt. Ich habe mich nicht auf die Bank gesetzt, obwohl ich mich dort sicherer gefühlt hätte. Anschließend bin ich nach Hause und dort auf die Toilette gegangen. Heute habe ich es zum ersten Mal ohne Begleitung durch meine Therapeutin versucht und ich habe es geschafft. Durch das bewusste Aufsuchen der Gefahrenzonen, die sie sich in ihrem Kopf immer wieder ausgemalt hatte, und nur dadurch konnte sie schließlich erleichtert sagen: ich habe die Kontrolle über meinen Körper. Diese Erfahrung gab ihr den Mut weiterzumachen und auch ihre Angst unter Kontrolle zu bringen.
Mit der Zeit sank ihr Anspannungsniveau, der Harndrang ging zurück und ihre Befürchtung, öffentlich die Kontrolle über ihre Blase zu verlieren, verschwand. Um ihren Erfolg gebührend zu feiern, regte ich F. an, sich eine schöne neue Thermoskanne für ihren Bürotee zu leisten. Das brachte sie auf die Idee, ihre restlichen Packungen mit Slipeinlagen hübsch in einen Karton zu wickeln und bei einem nahegelegenen Altenheim abzugeben. Dadurch hat sie sich von ihrer Angst endgültig getrennt.

Die Psychotherapie ist noch nicht beendet

F.’s Angst konnte sich entwickeln, weil sie wegen ihrer Unsicherheit, durch Stress im Beruf und durch ständige Konflikte zu Hause sehr angespannt war. Diese Probleme hätte F. am liebsten nicht zur Kenntnis genommen. Aber ihr war jetzt klar, dass sie ihr Leben in die Hand nehmen musste, wenn die Angst nicht in anderer Form wieder auftauchen sollte.
Werfen wir einen Blick auf ihre Vorgeschichte:
F. war vor etlichen Jahren schon einmal erfolgreich in psychotherapeutischer Behandlung. Damals hatte sie befürchtet an Krebs zu leiden, obwohl in allen medizinischen Untersuchungen eine Erkrankung ausgeschlossen wurde. Sie war immer schon ein eher ängstlicher Mensch, übervorsichtig und perfektionistisch. Der Partner der allein erziehenden F. wurde von deren Mutter, die sich ebenfalls um ihre Enkelin kümmerte, nicht akzeptiert. Es kam zunehmend zu Spannungen. Einerseits verstärkten die Großmutter und der Partner, je eingeschränkter ihr Aktionsradius wurde, ihre Bemühungen, F. bei der Kinderbetreuung zu entlasten. Andererseits gab es immer mehr Streit, Vorwürfe und Stress in der Familie. Ihre Befürchtung, dass sie ihren Partner verlieren könne oder dass sich ihre Mutter aus ihrem Leben zurückziehe, setzte F. zunehmend unter Druck. Obwohl sie sich das Problem kaum eingestand, spürte sie doch die zunehmende Anspannung. Die Arbeit als Arzthelferin gefiel F., weil sie den Praxisablauf organisieren und dabei bestimmte Ordnungen einhalten und kontrollieren konnte. Auf der anderen Seite bereitete ihr die ständige Beschäftigung mit Krankheiten Probleme, weil sie ängstlich darüber wachte, ob sie selbst von einem der zahlreichen Symptome, über die ihre Patienten berichteten, befallen wurde. Zudem war ihre Kollegin im Erziehungsurlaub, so dass sie überlastet war. Zu dieser Zeit hatten ihre Befürchtungen begonnen.
Kognitive Therapie und Fertigkeitentraining
Parallel zur Konfrontationsbehandlung haben wir daher in der Therapie anhand ihrer Lebensgeschichte die auslösenden Bedingungen für die Ängste von F. ( Stress im Beruf, Überforderung als allein erziehende Mutter, Konflikte mit dem Partner und mit der Mutter) sowie lebensgeschichtlich erworbene Grundannahmen über sich selbst und andere ( Ich bin allein nicht lebensfähig. Ich muss es anderen recht machen. Nur wenn ich perfekt bin, werde ich geschätzt) herausgearbeitet. Dabei wurde F. klar, dass ihre Befürchtungen, öffentlich in die Hose zu machen, sehr viel Zeit und Energie in Anspruch genommen hatten. Ihre konkreten Probleme in der Familie, ihre Furcht allein gelassen zu werden und als Mutter zu versagen, wurden durch die panische Angst in die Hose zu machen in den Hintergrund gedrängt. Sie konnte sich ihrer Unsicherheit nicht stellen und die Konflikte in der Familie wurden so niemals ausgetragen.
Deshalb nahmen wir uns ihre hinderlichen Grundüberzeugungen einzeln vor, suchten in ihrem Alltag nach Beweisen und Gegenbeweisen für ihre Annahmen. In diesem Prozess gelang es ihr nach und nach, auch ihre Stärken und Leistungen bewusst wahrzunehmen, eigene Bedürfnisse zu akzeptieren und als ebenso wichtig wie die anderer Menschen einzustufen. Zudem machte F. die Erfahrung, dass Perfektion nicht nur Sicherheit stiftet, sondern auch dazu führen kann, sich zu verzetteln. Dadurch wurden auch neue Probleme hervorgerufen.
Problemlösetraining
Einige dieser Probleme nutzten wir, um ein Problemlösetraining durchzuführen. Dazu stellte ich ihr ein bestimmtes Ablaufschema vor, dass sich als hilfreich beim Erkennen und Lösen von Problemen erwiesen hat. Mit diesem Programm in der Tasche versuchte sie zwischen den Sitzungen Hausaufgaben zu machen. Es war wie in der Schule: Bei der nächsten Therapiesitzung brachte sie ihre Aufzeichnungen mit und wir gingen sie gemeinsam durch. Auch hier kam wieder Angst zum Vorschein gepaart mit Hilflosigkeit: jetzt standen die Probleme schön säuberlich aufgelistet an der Tafel – so viele, wo soll ich anfangen, das schaffe ich sicher nicht, ob mein Partner und meine Mutter mir nicht Steine in den Weg legen werden?
Aber F. wollte sich endlich von ihren Ängsten und Problemen befreien. Im Laufe der weiteren Therapie gelang es ihr Schritt für Schritt, Problembereiche und Konflikte im Privatleben sowie im Beruf konkret zu benennen, sich über ihre Ziele klar zu werden und Problemlösungen für die Konflikte in der Familie zu entwickeln. Das ging ihr manchmal alles viel zu langsam und sie erlebte auch immer wieder Rückschritte. Mal verfiel sie in ihren alten Perfektionismus, mal ließ sie sich von der Vorstellung beherrschen, sie müsse alles tun, um es ihrer Mutter recht zu machen. Aber mittlerweile konnte sie erkennen, dass da ihre alten Muster auftauchten, und daher war sie ihnen nicht mehr ausgeliefert. Sie konnte sie hinterfragen und damit nach Lösungen suchen.
Selbstsicherheitstraining
Die Gespräche mit der Mutter und mit ihrem Partner waren aber weiter unbefriedigend. Irgendwie hatte F. den Eindruck, sie könne sich nicht wirklich verständlich machen. Das merkte sie auch daran, dass sie selten aussprechen konnte, wenn sie ihnen etwas mitteilen oder erklären wollte. Aus diesem Grunde luden wir den Partner und die Mutter jeweils zu einer Therapiestunde ein. Wir vereinbarten Regeln für das Gespräch. Beide erklärten sich vorab bereit, den anderen ausreden zu lassen und konkrete Probleme zu benennen statt pauschale Vorwürfe zu machen. Verständlicherweise waren bei den Gesprächen sehr viele aufgestaute Gefühle im Spiel, so dass es natürlich nicht immer gelang, die Regeln einzuhalten. Da ich mir jeweils vorher ihre Erlaubnis eingeholt hatte, durfte ich dann Stop sagen und sie auf ihre Regeln hinweisen. Alle bemühten sich, so dass es ihnen in der einigermaßen ruhigen Atmosphäre des Therapieraumes möglich war, einander ausführlich ihre Bedenken und Wünsche zu sagen. Damit waren die Konflikte auf den Punkt gebracht. Und es war deutlich, dass alle drei ihren Anteil an der schwierigen Situation hatten.
Die nächsten Sitzungen verwendeten wir darauf, solche Gesprächssituationen zu simulieren, wobei ich jeweils in die Rolle des Partners oder der Mutter schlüpfte. Nach einem kurzen Gesprächsabschnitt unterbrachen wir, nahmen unsere Stühle und setzten uns wieder einander gegenüber in die Therapieecke. Dann besprachen wir das Ergebnis des Rollenspiels, was wir uns manchmal auch auf Video anschauten. Dabei feilten wir daran, dass F. sich über ihre Botschaft klar wurde, die Dinge kurz und unmissverständlich formulierte und ihrem Gegenüber dabei in die Augen sah.
Mit den in Rollenspielen verbesserten sozialen Fertigkeiten schaffte sie es zunehmend besser, in Gesprächen mit der Mutter und dem Partner ihre eigenen Wünsche direkt zu äußern, sich gegenüber unangemessener Kritik oder gegenüber ungerechtfertigten Forderungen abzugrenzen.
Auf dieser Grundlage erreichte F. zunehmende Lebensqualität durch befriedigende Hobbys und Aktivitäten, sie machte sich von der Mutter und dem Partner unabhängiger, vertrat in Konfliktsituationen selbstbewusster ihre eigenen Interessen und ihr Anspannungsniveau sank deutlich, weil sie ihr Anspruchsniveau an sich selbst auf ein vertretbares Maß reduzieren konnte.
Die Angst in die Hose zu machen hatte keinen Platz mehr in ihrem Leben, es gab wichtigeres.